Para gestionar la cobertura de la leche de burra ante obras sociales y prepagas. Completalo, adaptalo a tu criterio e imprimilo —en tu membrete si preferís— para firmarlo.
Leyes 27.305 y 27.611 · APLVLugar y fecha:
Sra./Sr. Auditor/a Médico/a
Obra Social / Prepaga:
Afiliado/a N.º:
De mi mayor consideración:
En mi carácter de médico/a tratante, dejo constancia de que el/la paciente , DNI N.º , nacido/a el , presenta diagnóstico de Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca (APLV) (mediada / no mediada por IgE).
El/la paciente presentó intolerancia o respuesta clínica insuficiente a las fórmulas indicadas previamente (p. ej. extensamente hidrolizadas, elementales de aminoácidos u otras), con persistencia de la sintomatología.
En razón de lo expuesto, indico el consumo de leche de burra pasteurizada marca EQUSLAC (congelada, RNPA 04081462 / liofilizada, RNPA 04091604) como alternativa nutricional, en una cantidad de litros mensuales, por un período de meses, sujeto a revaluación clínica.
Solicito a la entidad la cobertura al 100 % de la prestación indicada, de conformidad con la Ley 27.611 y su Decreto reglamentario 515/2021 (provisión de leche y fórmulas durante los primeros 1000 días de vida) y la Ley 27.305. La presente indicación se funda en la evolución clínica del paciente y en el criterio profesional del médico tratante (Ley 17.132).
Sin otro particular, saludo a usted atentamente.